En los primeros días de 2014 se puso en marcha el tan promocionado –y cuestionado- Obamacare, la reforma sanitaria que el presidente de los EEUU Barack Obama empujó desde su primera campaña presidencial. Más allá de las dificultades en la implementación, hay algo seguro: la reforma fue diseñada a la medida de las grandes corporaciones.

Es conocido que EEUU tiene uno de los peores sistemas de salud del mundo: es el más caro en gasto per capita, y provee un servicio de mala calidad con una cobertura baja. [1], [2] Debemos recordar que el estado no provee un sistema de atención de la salud gratuito. El paciente debe pagar por cualquier atención en un centro de salud, ya sea un hospital público (13 % de los establecimientos) o uno privado. Servicios tan esenciales como un parto, o una evaluación de guardia tienen costos que habitualmente trepan a miles de dólares. Así, las deudas en las que incurre una familia por accidente o enfermedad de uno de sus miembros es la primera causa de bancarrota en los Estados Unidos. [3] Esta es la forma que adquiere, en el corazón del capitalismo imperialista mundial, la completa subordinación del sistema sanitario a los intereses de las grandes corporaciones; la subordinación del derecho a la salud al derecho a la propiedad privada y a la ganancia capitalista. Para esto, la clase capitalista estadounidense, además de manejar los hilos de Capitol Hill y de la Casa Blanca, contó con la complicidad de la burocracia sindical que viene entregando sistemáticamente las conquistas históricas en materia de salud. El último ejemplo es el caso de los trabajadores de Boeing en el área de Puget Sound, Seattle, que votaron en contra de un recorte en los beneficios de salud y pensiones, pero más tarde la dirección nacional del gremio IAMAW firmó el contrato con Boeing, a espaldas de los trabajadores. [4]

Durante la campaña presidencial de 2008 Obama hizo de la reforma de salud una de sus principales consignas. Pero para entonces, la opción de poner en pie un sistema universal de salud financiado por el estado ya estaba fuera de la mesa de discusión. El modelo utilizado por la administración Obama hay que ir a buscarlo en la reforma sanitaria llevada a cabo unos años antes por el republicano Mitt Romney, cuando era gobernador, en el estado de Massachussets, y escrita por el reaccionario think tank Heritage Foundation. [5]

¿En qué consiste la reforma?

La reforma sanitaria tiene dos pilares: uno, el que le da el aspecto progresivo, es la expansión de la cobertura del programa Medicaid, el plan de salud que el estado paga a la gente de muy bajos recursos. Históricamente, Medicaid fue administrado a discreción por los gobiernos estaduales, con una supervisión federal relativamente laxa. Esto explica la marcada diferencia que existe en los requisitos y prestaciones entre los distintos estados. Por ejemplo, en 16 estados, el nivel de ingresos para ser incluido en el programa debe ser menor a un 50 % de la línea federal de pobreza, mientras que en el resto la cobertura es mayor (en promedio, el límite está en 61 % de la línea de la pobreza). Así, el programa no alcanzaba a incluir ni siquiera a la mitad de los adultos pobres. La expansión de Medicaid incluida en la reforma consiste en elevar el límite de ingresos a 138% de la línea de la pobreza federal de forma unificada en todos los estados. Es decir que desde enero debería cubrir a aquellos adultos que ganan menos de U$S 15.856 anuales, o aquellas familias de 4 integrantes que ganan por debajo de U$S 32.499. [6] El estado federal pagará el 100 % de los gastos debidos a esta expansión desde el año 2014 hasta el 2016. En adelante, pagará al menos un 90% hasta 2022. Sin embargo, en junio de 2012 la Corte Suprema determinó que era potestad de los estados decidir si aceptaban o no la expansión de Medicaid. Hasta ahora, sólo la mitad lo hicieron. El duelo entre republicanos y demócratas, de esta forma, se traslada a un bloqueo de la expansión de Medicaid en todos los estados con gobernadores o legislaturas lideradas por republicanos. Un problema evidente que ninguno de los dos plantea es que una ampliación en los beneficiarios agregará un peso sobre una red de atención que ya se encuentra sobrecargada, como lo expresan las demoras en la atención y el rechazo a los pacientes de Medicaid por parte de hospitales y profesionales. [7]
El pilar corporativo de la reforma de salud es el “mandato individual”. Esta cláusula obliga a todos los ciudadanos estadounidenses a comprar un seguro de salud, quieran o no.

En el año 2012 había 47 millones de individuos sin cobertura de salud, 40 % de los cuales tenían un ingreso por debajo de la línea de la pobreza. Gracias al mandato individual, se calcula que 25 millones empezarán a pagar un seguro de salud. En caso de no hacerlo, se les cobrará una multa de hasta U$S 695 anuales. Es evidente, entonces, quiénes son las primeras beneficiadas por la reforma de salud: las empresas aseguradoras, médicos y clínicas privadas. No es casualidad. Las corporaciones del sector salud ejercen un poderoso lobby en el Congreso y en la Casa Blanca, y figuraron entre los principales aportantes a la campaña presidencial de Obama. Solamente en 2009, año previo a la aprobación de la ley de reforma sanitaria, la industria del sector salud invirtió U$S 273 millones en lobby.

Una vaquita para pagar los seguros de salud

Para garantizar que los trabajadores con ingresos medios y bajos puedan pagar el seguro de salud, el gobierno federal otorgará subsidios escalonados de acuerdo al nivel de ingresos a aquéllos que cobran entre 133% y 400% de la línea de la pobreza. De esta forma, los trabajadores en este rango de ingresos gozará de una fuerte ayuda estatal para afrontar los U$S 328 por mes que pagarán, en promedio, por un plan que no cubrirá la totalidad de los costos de salud en caso de requerirlo. Sin embargo, una gran proporción de los planes incluye un piso de costos (que puede trepar a más de U$S 5.000 anuales en el peor de los casos) que deberá afrontar el paciente antes de que el seguro intervenga para pagar la prestación. [8]

Existe una importante población que queda excluida de los subsidios estatales: los inmigrantes ilegales y aquellos inmigrantes legales con menos de 5 años en el país. Por otro lado, en los estados que rechazan la expansión de Medicaid, aquéllos con ingresos por debajo de 133% de la línea de la pobreza, y por encima del límite impuesto por el estado para recibir Medicaid, tampoco podrán recibir los subsidios para pagar sus seguros de salud: un fenómeno llamado “Medicaid Gap”.

El “mandato del empleador” exige que todo empresario con más de 50 empleados a tiempo completo deberá ofrecerles un seguro de salud. El riesgo de que empresas pequeñas o medianas decidan reducir el personal o pasar algunos trabajadores a jornada reducida para no llegar a este número fue utilizado por la derecha republicana para atacar la medida sosteniendo que se perderían puestos de trabajo. Cediendo a la presión empresarial, la gestión Obama decidió postergar el cumplimiento de esta cláusula hasta 2015 [9], tiempo suficiente para torcerla o anularla antes de que sea implementada.

La opción pública, una leyenda

Una de las alternativas pseudo-progresivas que inicialmente incluía la reforma de salud era la llamada “opción pública”. Los individuos podían elegir un plan ofrecido por el estado, que competiría con los planes privados y ofrecería similares prestaciones, siempre a través de efectores privados, ayudando a mantener bajos los costos de los planes privados. Sin embargo, los demócratas abandonaron tempranamente toda intención de implementar tal iniciativa a escala nacional, [10], [11] a pesar de que las encuestas muestran que el 72% de la población está a favor de que el estado ofrezca un servicio de salud. [12]

La verdad sobre Obamacare

¿Cuál es entonces el verdadero motivo que impulsó la reforma de salud? Las ganancias de las que gozaban las compañías de seguros de salud, la industria farmacéutica y las clínicas privadas eran insostenibles. El costo de salud per cápita en EEUU viene aumentando desde 1970 a una tasa 2,4% mayor que el crecimiento del PBI. Las tarifas de los seguros de salud, por su parte, aumentaron a más del doble entre 2000 y 2010. [13] La tendencia inevitable era a reducir la cantidad de clientes, y a un aumento constante del costo de los seguros. El Obamacare mata dos pájaros de un tiro: al incluir individuos con bajo riesgo de enfermedades -aquellos jóvenes sanos que típicamente no contrataban un seguro de salud- el gasto per cápita baja. Entonces las aseguradoras pueden ofrecer planes más económicos al resto. A cambio de tamaño favor, las concesiones que tuvieron que hacer las aseguradoras fueron menores: aceptar a pacientes con patologías preexistentes, y no aumentar mucho el costo del seguro según el riesgo de cada paciente. [14] Además, les exige a las aseguradoras que gasten al menos el 80 % de lo que recaudan en atención médica; las maneras de esquivar esta exigencia son múltiples, desde alterar los números contables, a la derivación de fondos a entidades hermanas, ONG´s o fundaciones falsas. Al mismo tiempo, la reforma le permite a Obama posar de progresivo al ofrecer una extensión en la cobertura de salud a los estratos más pobres, intentando contener el descontento de millones sumergidos en una situación económica y social que se ha agravado con la crisis desatada en 2007/2008. La reforma es una maniobra para descomprimir un descontento social que se agudizó en los últimos años.

El prototipo del individuo que decide no gastar en seguro de salud es el trabajador joven de bajos ingresos. Con la reforma de salud, los trabajadores de bajos ingresos, junto con el gobierno federal, subsidian a las empresas de medicina privada. La expansión de Medicaid no es más que el anzuelo para juntar el apoyo, en algunos casos ingenuo, en la mayoría de los casos intencionado, de la centroizquierda estadounidense.

En resumen, el gobierno subsidia a las aseguradoras de salud y al mismo tiempo obliga a la clase trabajadora en su conjunto a pagar parte de los costos a través de la contratación obligatoria de un servicio de atención médica. Los intereses de la industria de la salud (laboratorios, clínicas y hospitales privados, cadenas farmacéuticas, etc.), en cambio, se mantienen intactos. Este es el carácter anti-obrero y pro-capitalista que la administración Obama se esfuerza por ocultar.

Un mal año para Obama

La puesta en marcha del Obamacare estuvo signada por las fallas en el sitio web de inscripción y por el cierre de la administración federal que indignó al país durante más de quince días, fruto inmediato de la disputa parlamentaria con los republicanos, pero que desnudó una vez más la profundidad de la crisis económica y financiera que atraviesa la principal potencia mundial. Teniendo en cuenta el carácter pro-empresarial de la reforma de salud ¿Cómo se explica la obstinada oposición de los republicanos en el Congreso? El partido republicano viene de una crisis sostenida desde la última presidencia de Bush. Gracias a la manipulación de los distritos electorales [15], los republicanos no temen ser derrotados por los demócratas; en cambio, les temen más a las internas de su propio partido. En el contexto de un ascenso del Tea Party (el ala ultraconservadora del partido republicano), los intentos espásticos de desfinanciar la reforma sanitaria fue la palestra en la que midieron su grado de intransigencia, bregando al mismo tiempo, como de costumbre, por mercantilizar aún más el sistema sanitario. En el centro de la discusión presupuestaria durante el cierre del gobierno estuvo el impuesto a la aparatología médica, una industria altamente redituable. Los republicanos –y muchos demócratas, entre ellos la progresista Elizabeth Warren [16] - no cejan en el esfuerzo por eliminar el impuesto de 2,3 % que se aplica a estos productos desde 2013, y que en gran parte ayuda a financiar los costos del Obamacare.

La administración demócrata, por su parte, no escatimó en medidas impopulares a lo largo de 2013. En noviembre recortó el programa de vales de comida del que se benefician 48 millones de estadounidenses (1 de cada 7 ciudadanos). El programa había crecido drásticamente debido a una expansión implementada al inicio de la gran recesión, en respuesta al aumento de la pobreza y el desempleo. En 2010 la bancada demócrata en el congreso votó en bloque el retiro anticipado de la expansión, finalmente ejecutado en noviembre de 2013. El seguro de desempleo fue otro programa cuya expansión sirvió como estímulo anti-cíclico contra los embates de la crisis económica. A partir del primer día de 2014, sin embargo, el límite de tiempo para recibir este beneficio se recortó a los niveles previos de 29 semanas (había sido extendido a 99 semanas). Esto provocó la interrupción del subsidio a 1,3 millones de personas.

La mayoría republicana en el congreso pone un cepo a los intentos de Obama de aprobar medidas progresivas, por más tibias y superficiales que sean, en tiempos en que tanto el congreso como el presidente están atravesando una caída en popularidad sin precedentes. [17] Como muestra una encuesta reciente de Washington Post/ABC, en el último año Obama ha perdido apoyo de su base progresista y de la comunidad afro-americana [18], en gran parte debido a un hecho que denunció el movimiento OWS y que lejos de resolverse, se sigue agravando: la desigualdad social se acentúa, y las ganancias del 1 % más rico crecen a pesar de la crisis. Este descontento no significa un mayor apoyo a los republicanos, sino que tiene expresión en una decepción extendida con el bipartidismo, y en algunos casos, en el fortalecimiento de opciones independientes o de izquierda, como fue el triunfo de Kshama Sawant de Socialist Alternative en Seattle. [19]

Entre los intentos desesperados por recuperar popularidad, hay tres temas de la política interna que Obama incluirá en sus discursos este año, pero que no será capaz de resolver: la pelea por un salario mayor a 15 dólares/hora en todo el territorio estadounidense, los costos de –y las deudas que genera- el sistema de educación superior, y la reforma migratoria. Sin embargo, ni Obama ni la oposición burguesa pueden resolver el problema del acceso a la salud, el desempleo, la pobreza y el acceso a la educación que sufren millones de estadounidenses. Para eso deberían atacar los intereses de los grupos capitalistas, algo que ningún político burgués está dispuesto a hacer. Sólo la clase obrera organizada podrá dar respuesta a estos problemas, luchando junto al resto de los explotados para que todos los recursos pertenezcan a la sociedad en su conjunto.

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Aborto y métodos anticonceptivos

Un párrafo aparte merece el tratamiento del aborto y los métodos anticonceptivos. En respuesta a la presión ejercida por grupos ultraconservadores, los fondos de los subsidios federales no pueden ser utilizados para pagar un plan que cubra la interrupción de un embarazo. Las mujeres en edad fértil que busquen esa cobertura deberán pagarlo de sus bolsillos y prescindir de la ayuda económica federal. Al cierre de esta nota, grupos ultra-católicos están presionando para exceptuar escuelas, hospitales y otras organizaciones sin fines de lucro de la obligación de contratar para sus dependientes un seguro de salud que provea métodos anticonceptivos [20] De la mano de un conjunto de medios de prensa reaccionarios como Fox News y Forbes, sostienen sin tapujos que las convicciones religiosas de las instituciones deben prevalecer por encima del derecho a la planificación familiar de sus empleados.